問診表 【八ッ目漢方薬局上野店】


お客さまの症状に合った漢方薬、健康食品をこの問診表より検討し、お勧めいたしますので詳しい症状、体質をご記入ください。メ−ルまたはお電話にて必ずご返事いたします。


※詳しい健康相談は、お電話にて承ります。フリーダイアル 0120-285-850 までお問い合わせ下さいませ。

 
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性別 男性 女性
年齢
身長 cm
体重 kg
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問診表


一番困っていること (必須)
病歴
服用薬
体格
体質 普通 疲れ易い 冷え性 多汗症 暑がり 寒がり
顔色

血圧

最高 mm/hg・ 最低 mm/hg
便 硬い 軟らかい 普通 下痢 血便
便通 スッキリ出る 残る感じ 多い 少ない
尿 1日 回・ 夜間排尿
出にくい 頻尿 残尿感 排尿痛
痛い 重い のぼせ めまい 頭汗 ふらつく
充血 黄色い 視力減退 涙目 瞼が重い
耳鳴り( ジー キーン) 難聴 耳ダレ
鼻水( 薄い 濃い) 鼻づまり 鼻炎
口・喉 口( 乾く 粘る) 喉( 痛む つまる 声枯れ)
苔( ない ある)
苔の色 白で多い 白で少ない 黄色
軽い カラ咳 温まると出る 日中に出る ひどい
いつも出る 冷えると出る 睡眠時に出る
多い 少ない 粘る 濃い 薄い 血痰
首・肩・背 首筋がこる 肩こり 背部痛 背中がだるい
胸・脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 動悸 息切れ 不整脈
つかえる 痛む 胸やけ 重苦しい 悪心 嘔吐
食欲不振
腹が鳴る 膨満感 冷える 痛む
手・足・腰 冷える(場所 )痛む(場所 はれる
婦人科 月経( 正常 遅れる 短い 長引く
月経困難( 重い 軽い) 帯下
睡眠 不眠 寝つけない 眠りが浅い 多夢
ストレス 有り 無し
皮膚 痒い(場所 じんましん アトピー
アレルギー分泌物( 多い 少ない) 炎症 化膿 にきび
全身 疲労感 精神不安 動揺感
食習慣 規則正しい 不規則
1日 食・ 1回の食事量 多い 少ない
嗜好 タバコ( 吸う 吸わない) 1日
お酒( 飲む 飲まない) 1週間に
その他





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